Nom:

DNI:

Correu Electronic:

Número de telèfon:

En nom propi o com a tutor/a legal de:

Declaro responsablement:

1. Que durant els darrers 14 dies i en aquest moment:

a) No presento cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea ..) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

b) No he estat positiu/iva de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.

c) No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

2. Que procuraré tenir el calendari vacunal actualitzat.

3. Que, en el cas de tenir febre o presentar algun dels símptomes compatibles amb la Covid-19, m’abstindré d’accedir a la instal·lació esportiva i no participaré en cap activitat esportiva que s’hi pugui desenvolupar. Així mateix, informaré del meu estat als responsables de la mateixa instal·lació.

4. Que he llegit els protocols de prevenció, higiene i seguretat disposats per l’entitat esportiva, i accepto complir responsablement en la seva totalitat les pautes que hi figuren. Accepto, igualment, que en cas d’incompliment d’alguna d’elles pugui ser exclòs/sa de l’activitat i/o de la instal·lació esportiva.

5. Que conec l’obligació d’informar als responsables de l’activitat esportiva de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

I, perquè així consti, als efectes de poder accedir a la instal·lació i participar de les activitats esportives organitzades per l’entitat esportiva UNIÓ ESPORTIVA TORRELLES, signo la present declaració de responsabilitat i consento explícitament el tractament de les dades que hi ha en aquesta declaració.

Lloc: Torrelles de Llobregat.